Tides of Madness es una secuela de Tides of Time y presenta una jugabilidad similar a la de dicho diseño. Tides of Time es un juego de reclutamiento («drafting») para dos jugadores. Cada partida consta de tres rondas en las que los jugadores eligen cartas de sus manos para construir su reino. Cada carta pertenece a uno de cinco palos y también cuenta con un objetivo de puntuación.

Una vez que se han seleccionado todas las cartas de la ronda, los jugadores suman sus puntos según los palos de las cartas que hayan reunido y los objetivos de puntuación de cada una de ellas, para luego registrar su puntuación. En cada ronda, los jugadores eligen una carta para dejarla en su reino como una «reliquia del pasado» que les ayudará en rondas posteriores. Después de tres rondas, el jugador con el reino más próspero gana la partida.

Tides of Madness añade un nuevo giro al juego anterior: la locura. Algunas cartas, aunque poderosas, dañan tu psique, por lo que debes vigilar tu nivel de locura o te arriesgarás a perder la partida de forma prematura a medida que tu mente sucumbe ante el poder de los antiguos. Más concretamente, ocho de las dieciocho cartas del juego cuentan con un icono de locura, y durante la puntuación, recibes una ficha de locura por cada uno de estos iconos en tu colección de cartas. Quien tenga más locura en una ronda puede obtener 4 puntos o descartar 1 ficha de locura; y esta última opción es valiosa, ya que si en algún momento acumulas nueve o más de locura, pierdes la partida de inmediato.