En Cthulhu Realms, cada jugador intenta llevar a sus oponentes a la locura o tener más cordura que ellos cuando el mazo se agote.

Cada jugador comienza la partida con un pequeño mazo compuesto por iniciados, matones y seguidores. Cinco cartas del mazo forman una fila de cartas disponibles sobre la mesa; con más de dos jugadores, se colocan tres cartas disponibles entre cada pareja de jugadores.

En cada turno, comienzas con cinco cartas en la mano y las juegas para poner ubicaciones en juego, aumentar tu propia cordura o reducir la de los demás, acumular poder de invocación para adquirir nuevas cartas y eliminar cartas de la partida. Puedes usar el poder de tus ubicaciones una vez por turno. Al final de tu turno, descarta las cartas que aún tengas en la mano y todas las entidades y artefactos que hayas jugado.

Si pierdes toda tu cordura, quedas fuera de la partida. Si eres el único en la mesa que aún está cuerdo, ganas. De lo contrario, la partida termina cuando el mazo se agota y gana quien tenga más cordura.